Prévenir les chutes après un AVC : ce que l'essai FAST (BMJ 2026) change pour l'ergo à domicile

Pourquoi les chutes après un AVC échappent aux protocoles d'équilibre classiques

Madame R. a fait son AVC il y a dix-huit mois. Elle remarche, lentement, dans son couloir. Mais elle est tombée deux fois en six mois : une fois en se retournant pour attraper sa tasse au-dessus de l'évier, une fois en enjambant le pas de porte de la salle de bain. Sur le papier, son équilibre s'est « amélioré ». Dans son quotidien, elle a peur, elle sort moins, elle délègue ses courses. C'est exactement la zone aveugle que l'essai FAST vient éclairer : on ne prévient pas les chutes après un AVC en travaillant l'équilibre sur un tapis de rééducation, mais en regardant ce que la personne fait vraiment, où, et comment.

Après un AVC, le risque de chute reste élevé longtemps après la sortie de rééducation formelle — y compris chez des personnes qui remarchent seules. Le réflexe a longtemps été d'attribuer ces chutes à un déficit moteur résiduel et d'y répondre par du renforcement et du travail d'équilibre. C'est nécessaire, mais visiblement insuffisant : la chute survient rarement « à l'arrêt », elle survient en faisant quelque chose, dans un environnement précis, avec une intention occupationnelle (se servir un café, sortir le linge, rejoindre la boîte aux lettres).

C'est précisément la lecture du modèle PEOP (Person–Environment–Occupation–Performance) : la performance occupationnelle — et donc le risque de chute pendant cette performance — naît de l'interaction entre la personne (capacités, fatigue, auto-efficacité), l'environnement (sol, seuils, éclairage, accès communautaire) et l'occupation elle-même (la tâche, sa séquence, ses habitudes). Travailler une seule de ces dimensions, c'est laisser les deux autres produire la chute.

Ce que montre vraiment l'essai FAST : un trépied ergo + kiné à domicile

L'essai FAST (Falls After Stroke Trial) est un essai contrôlé randomisé multicentrique australien à deux bras (Clemson L, et al. BMJ 2026;392:e085519 — DOI). Il a inclus 370 personnes de plus de 50 ans, dans les 5 ans suivant un AVC, sorties de rééducation formelle, capables de marcher 10 mètres avec ou sans aide. Critère de jugement principal : le taux de chutes sur 12 mois.

L'intervention, délivrée sur 6 mois par des binômes ergothérapeute + kinésithérapeute travaillant en collaboration, repose sur trois composantes indissociables :

1. Un exercice fonctionnel formateur d'habitudes — pas une série d'exercices hors-sol, mais des mouvements ancrés dans les routines quotidiennes, conçus pour devenir des automatismes (logique de habit formation).
2. La réduction des dangers du domicile — l'analyse et la modification de l'environnement réel où la personne agit.
3. Un coaching de mobilité orienté objectifs dans la communauté — sortir, se déplacer dehors, reprendre une participation sociale ciblée.

Le groupe contrôle recevait les soins habituels.

Le résultat principal, et sa nuance honnête

À 12 mois, l'intervention réduit significativement le taux de chutes : incidence rate ratio 0,67 (IC95 % 0,48–0,94 ; P=0,02), soit une réduction de 33 % des chutes en faveur du groupe expérimental.

Mais — et ce point doit être porté sans le maquiller — aucune différence significative n'a été observée sur la proportion de participants ayant chuté au moins une fois (réduction absolue du risque 0,03 ; IC95 % −0,07 à 0,13 ; P=0,52).

Comment lire cet écart sans le trahir ? L'intervention ne fait pas disparaître les chuteurs : à peu près autant de personnes tombent au moins une fois dans les deux groupes. En revanche, parmi les personnes à risque, le nombre de chutes par personne diminue. Pour une personne qui tombait régulièrement, passer de chutes répétées à une chute isolée, c'est cliniquement très loin d'être anodin : moins de fractures cumulées, moins de spirale de déconditionnement, moins de restriction d'activité. C'est une victoire réelle, mais ciblée — à ne pas survendre comme « FAST supprime les chutes ».

Les secondaires racontent le mécanisme

Les critères secondaires éclairent pourquoi ça marche, et confortent la lecture occupationnelle plutôt que purement motrice. En faveur du groupe expérimental :

• Participation communautaire (Late Life Function and Disability Instrument, dimension limitation de la participation) : différence moyenne de 3 % (IC95 % 1 % à 6 % ; P=0,02).
• Auto-efficacité : différence moyenne 0,6 (IC95 % 0,2 à 1,0 ; P=0,004).
• Mobilité (vitesse de marche rapide : +0,13 m/s, IC95 % 0,06–0,19, P<0,001 ; vitesse confortable : +0,06 m/s, IC95 % 0,02–0,10, P=0,02).
• Équilibre (Step Test : +0,06 pas/s, IC95 % 0,01–0,12 ; P=0,03).

Autrement dit, la baisse des chutes est portée par des gains conjoints d'auto-efficacité, de mobilité et de participation — pas par un seul gain d'équilibre isolé. C'est la signature d'une intervention PEOP réussie.

Comment mettre en œuvre l'intervention : la lecture concrète du protocole

C'est ici que l'étude compagnon devient précieuse pour l'ergo de terrain. L'évaluation de scalabilité de FAST (Lin I, et al. BMJ Open 2025;15(9):e093487 — DOI) décortique le « comment » selon le cadre RE-AIM, sur un sous-échantillon de 50 participants.

Le format opérationnel délivré :

• 10 visites à domicile + 2 appels téléphoniques sur la période de 6 mois ;
• des ressources standardisées : manuel d'intervention, fiches de travail (worksheets) ;
• une intervention individuellement adaptée (home safety + exercice fonctionnel), pas un protocole rigide identique pour tous ;
• délivrée par 22 intervenants (ergos et kinés) formés à FAST.

Le chiffre clé pour l'ergo libéral : 90 % des participants ont reçu la dose et le contenu prévus (fidélité d'implémentation élevée). Les ingrédients qui ont rendu ça possible : ressources standardisées, formation pré-programme complète, retours réguliers aux intervenants et mentorat par des experts. Les auteurs notent que le passage à l'échelle exigera une formation en ligne et des réseaux de pairs.

Pour un cabinet, la traduction est directe : 10 visites domicile + 2 relances téléphoniques sur 6 mois, avec un support écrit remis à la personne, c'est un cadre transposable — à condition de tenir la fidélité (ne pas diluer le trépied en une simple visite d'aménagement).

Maintenir les gains de participation après un AVC : le flag durabilité

Un troisième essai vient nuancer l'enthousiasme et mérite d'être posé honnêtement sur la table. Le RCT multicentrique de strategy training (Hsu SP, Skidmore ER, et al. JAHA 2025;14(19):e042295 — DOI) a inclus 195 survivants d'AVC avec troubles exécutifs, randomisés entre un entraînement aux stratégies orienté participation (n=96) et un contrôle attentionnel (n=99), sur 12 à 15 séances en 8 semaines.

Résultats post-intervention en faveur de l'entraînement aux stratégies : gains significatifs sur la participation productive (différence moyenne ajustée 7,89 ; IC95 % 2,61–13,16 ; P=0,004) et la participation sociale (0,29 ; IC95 % 0,08–0,51 ; P=0,009).

Mais ces effets ne persistent pas au suivi à 3 mois. C'est un signal de durabilité à intégrer dans toute promesse faite à la personne et à la famille : un gain de participation post-intervention n'est pas acquis pour toujours. Il faut probablement penser dès le départ l'entretien des acquis (relances, objectifs glissants, réancrage dans de nouvelles occupations) plutôt que clôturer une fois le score atteint. Cela rejoint d'ailleurs un piège ergo classique : un score de participation élevé en fin de prise en charge ne garantit pas la participation réelle six mois plus tard — il faut le croiser avec l'entretien de la personne et de son proche.

Prévention des chutes en France : HAS, Plan antichute et place de l'ergothérapeute

En France, deux mouvements récents donnent du poids à cette lecture occupationnelle de la prévention des chutes.

D'abord, la position professionnelle AFEG/ANFE « Rôle de l'ergothérapie pour la prévention des chutes » (Nouvel F, Vigouroux C. La Presse Médicale Formation 2025;6(6):100738 — DOI) souligne un point très aligné avec FAST : le lien entre chutes et activités est davantage documenté que le lien entre chutes et environnement seul. Autrement dit, les chutes surviennent surtout pendant des occupations, et moins « à cause d'un sol glissant » abstrait. La salle de bain, contrairement à l'imaginaire commun, est moins concernée que la chambre et la cuisine. C'est un appui théorique solide pour défendre une intervention occupationnelle, pas seulement un diagnostic logement.

Ensuite, le cadre institutionnel : la HAS a actualisé le parcours de soins AVC (publication du 29 octobre 2025), et le Plan antichute gouvernemental a installé un « panier de soins » pour la prévention des chutes des personnes âgées à haut risque, coordonnant trois intervenants — activité physique adaptée, diététicien et ergothérapeute, ce dernier étant explicitement chargé de réduire les risques liés au logement et de mobiliser aménagements et aides techniques. L'ergo est nommé dans le dispositif : c'est une fenêtre de positionnement à saisir.

Prévention des chutes post-AVC : ce que l'ergo retient pour demain

L'essai FAST ne révolutionne pas la pratique : il valide scientifiquement ce que l'ergo-écologie défend depuis longtemps. Prévenir les chutes après un AVC, ce n'est pas multiplier les exercices d'équilibre hors contexte. C'est agir simultanément sur la personne (auto-efficacité, habitudes), l'environnement (le logement réel, pièce par pièce) et l'occupation (la tâche qui déclenche le risque), en binôme avec la kiné, sur un format tenable de visites à domicile.

Trois garde-fous à porter avec honnêteté auprès des familles : FAST réduit le nombre de chutes, pas forcément le fait de chuter une fois ; les gains de participation peuvent s'éroder sans entretien ; et un score n'est jamais la participation réelle. C'est moins spectaculaire qu'une promesse de « zéro chute » — mais c'est ce qui tient dans le quotidien.