Arthrose : vos patients ne sont pas ceux des études. Et alors ?

Un indice de rang — SUCRA, P-score — mesure la certitude moyenne qu'un traitement fasse mieux que ses concurrents. Pas de combien. Deux traitements séparés de 0,02 et deux traitements séparés de 1,0 produisent le même ordre. Les auteurs qui ont introduit l'indice écrivent qu'il n'offre pas d'avantage majeur par rapport à la lecture des intervalles de confiance. Un rang se lit avec son estimation, jamais seul.

Un outil employé hors de ce pour quoi il a été construit ne garde aucune de ses propriétés. La règle des trois zones de douleur en est l'exemple. Son parcours se suit à la trace :

• 1997 — écrite pour un syndrome fémoro-patellaire, chez quarante femmes de 15 à 28 ans. Trois zones, deux conditions (figure 3 de l'article d'origine).
• 2007 — reprise pour le tendon d'Achille, et déjà transformée. Le plafond à 5 et la disparition le lendemain matin restent. « Redescendre d'un cran » devient « not allowed to increase from week to week ». Les trois zones disparaissent.
• 2025 — appliquée à l'arthrose de hanche sévère, chez des patients qui ont une indication chirurgicale.

Trois terrains, trois populations, et une règle qui perd une pièce à chaque déménagement. Nous n'avons trouvé aucun travail qui la valide dans l'arthrose du genou ni aux stades légers. La question vaut pour tout instrument qu'on vous propose.

En partie, et c'est mesuré. Dans un essai de hanche, 109 patients ont accepté d'entrer, 293 ont refusé. Ceux qui entrent allaient un peu mieux : 25,1 contre 22,6 au score d'Oxford. Conclusion des auteurs : la plupart des différences ne sont pas cliniquement importantes. Ce que je n'ai trouvé mesuré dans aucune source de ce dossier, en revanche, c'est la part de patients sans aucun traitement antérieur.

Il n'a pas été testé. Il figure comme caractéristique de départ des essais — la proportion de femmes va de 25 % à 100 % — mais il n'est pas dans les douze modificateurs analysés. Ce n'est donc pas un résultat négatif, c'est une question non instruite. « Testé, ne modifie rien » et « jamais testé » ne se lisent pas de la même façon.

Un essai a tiré au sort deux, quatre ou six séances par semaine, pendant douze semaines, d'un exercice unique à domicile : une extension de genou contre bande élastique. Les patients étaient éligibles à une prothèse de genou — arthrose confirmée à la radio, stade Kellgren-Lawrence ≥ 2, éligibilité posée par un chirurgien. Aucune différence de force n'a été mise en évidence entre les trois groupes (P = 0,965 et P = 0,628 sur le critère principal). Deux critères secondaires séparent le groupe à deux séances du groupe à six, tous deux en faveur de deux : le score de symptômes et de fonction, de 4,8 points, et la douleur moyenne, de 1,3 point sur dix. Ce sont des critères secondaires, donc exploratoires — mais ils sont deux, ils sont concordants, et ils vont tous deux dans le même sens. Dire « on n'a pas démontré que six valaient mieux » est en dessous de ce que l'essai montre : rien n'y plaide pour six, et deux signaux y plaident pour deux.

La recommandation française en fait une contre-indication absolue et temporaire à l'activité physique. Elle donne cinq signes :

• une augmentation brutale de la douleur en quelques jours, sans explication évidente ;
• l'apparition de douleurs qui réveillent la nuit ;
• l'apparition d'une raideur du matin qui dure plus de 15 minutes ;
• l'apparition d'un épanchement articulaire ;
• l'apparition de phénomènes inflammatoires autour de l'articulation.

Un mot porte tout : l'apparition. C'est le changement qui alerte, pas l'état.

Comme état, non. Comme changement, oui : c'est son apparition que la recommandation retient parmi les signes de poussée, pas sa présence. Demander « est-ce nouveau ? » trie ; demander « dormez-vous mal ? » ne trie personne.

Et le chiffre qu'on cite partout ne vaut pas ce qu'on lui fait dire. Les « trois sur quatre » viennent d'une enquête en ligne néerlandaise sur 101 personnes (76 déclarent une douleur nocturne), recrutées par les réseaux sociaux et une association de patients, avec une arthrose déclarée. Ses auteurs écrivent eux-mêmes que « the participants were aware of the topic of the survey — nocturnal pain — which could make the results we found not generalizable for the general population of people with hip and knee OA ». Ce n'est donc pas une prévalence, et nous ne l'utilisons pas comme telle : l'argument tient sur le mot de la recommandation, pas sur ce pourcentage.

Pas chez un patient non opéré. La liste officielle des situations soumises à accord préalable compte quatorze référentiels, et l'arthrose de hanche ou de genou non opérée n'y figure pas : aucun seuil de séances ne s'y applique. Après prothèse totale de hanche, en revanche, l'accord est requis dès la seizième séance, et dès la vingt-sixième après prothèse de genou. C'est une déduction tirée d'une absence dans une liste, pas un texte qui écrirait l'exception.

Que l'exercice donne le même résultat sur la douleur et la fonction, y compris au long cours, avec le niveau de certitude le plus haut de l'échelle GRADE, et sans le geste chirurgical. Cela ne vaut pas pour la prothèse, où la chirurgie fait nettement mieux : la décision revient au patient et à son chirurgien.

Cette phrase confond trois questions différentes, et une seule a une réponse solide.

Un : le poids empêche-t-il l'exercice de marcher ? Non. Sur 4 241 patients analysés individuellement, aucune preuve que l'IMC modifie la réponse à l'exercice. Un patient en surpoids a autant de raisons d'attendre un bénéfice qu'un autre. C'est le point solide de cette réponse, et il va à l'inverse de ce qu'on entend.

Deux : maigrir fait-il baisser la douleur ? C'est là que ça se complique, et nous devons être transparents sur deux choses.

À la hanche, un essai randomisé a posé exactement cette question : 101 adultes, régime très basses calories associé à l'exercice contre l'exercice seul. Le groupe régime a perdu 8,5 % de poids de plus — et cela n'a pas amélioré la douleur de hanche à six mois. Hall M. et al., Annals of Internal Medicine 2025;178(9):1227-1237. Revue sous péage : nous n'en avons lu que le résumé, aucune phrase n'en est citée entre guillemets, et nous ne reprenons que le sens du résultat.

Au genou, nous ne publions aucun chiffre. La synthèse la plus récente sur les interventions de perte de poids porte une mise en garde éditoriale de sa revue (« Expression of Concern », octobre 2024) et un erratum (avril 2025), enregistrés chez Crossref. Tant que ce n'est pas levé, ses résultats ne sortent pas d'ici — même s'ils allaient dans notre sens.

Trois : combien faut-il perdre ? Nous n'avons pas de chiffre que nous puissions publier. Une étude de hanche non contrôlée trouve une association — 0,54 point de douleur sur 100 par 1 % de poids perdu — mais c'est un audit rétrospectif sans groupe témoin, dont les auteurs écrivent eux-mêmes que le résultat est associatif et non causal. À côté d'un essai randomisé qui ne trouve pas d'effet, il ne pèse pas lourd.

Ce qu'on peut donc dire honnêtement : « perdre du poids est bon pour beaucoup de raisons, mais sur la douleur de votre hanche, l'essai qui a testé ça n'a rien montré. Ce qui est établi, en revanche, c'est que votre poids ne vous empêche pas de tirer bénéfice de la rééducation. »

Nous corrigerons cette réponse dès que la mise en garde sera levée ou expliquée.

Holden M.A. et al., étude STEER OA, 2023 · Hall M. et al., Ann Intern Med 2025 · Salis Z. et al., Int J Obes 2025.

C'est le chiffre le plus spectaculaire de tout ce dossier, et c'est celui qu'il faut le plus se méfier de lire seul.

Dans une méta-analyse en réseau sur la gonarthrose, l'injection de cellules souches arrive en tête sur la douleur à court terme : −1,53 (−1,92 à −1,13), en valeur sans unité, certitude élevée. Trois à quatre fois les autres valeurs du champ, à première vue.

Le problème est dans le groupe de comparaison. Dans ce réseau, le nœud commun n'est pas « rien ». C'est, mot pour mot, « the combination of placebo and exercise ». Tous les bras contiennent déjà de l'exercice. Ce −1,53 ne mesure donc ni l'effet des cellules souches seules, ni celui de l'exercice — il mesure ce que l'assemblage apporte en plus d'un assemblage concurrent.

Et il ne se compare pas aux autres chiffres de cet article. Autre réseau, autre population, autre comparateur, autre échelle. Mettre −1,53 à côté d'un 0,46 pour dire « trois fois mieux » est exactement la faute que ces quatre questions servent à éviter.

Trois choses que le chiffre ne dit pas : combien de temps ça dure (c'est du court terme), ce qu'il en est de la fonction, et ce que ça coûte. Nous n'avons trouvé, dans aucune source de ce dossier, de comparaison directe cellules souches contre exercice seul.

Ce qu'on peut dire à un patient : « ce traitement est étudié, il donne un signal court terme dans des essais où tout le monde faisait aussi de l'exercice. On ne sait pas ce qu'il vaut sans l'exercice, ni combien de temps ça tient. Ce n'est pas rien, et ce n'est pas un miracle. »

Cheng H.-Y. et al., EFORT Open Rev 2024;9(7):668-675.

Les deux, et l'écart entre les deux est une information à part entière.

Le cas type : une coxarthrose, douleur modérée sur les 48 dernières heures, raideur matinale importante — et à la question sur la descente d'escalier, « peu difficile ». Le score est bon. Puis on la regarde faire : elle descend en marche arrière.

Le score n'est pas faux. Il répond exactement à ce qu'on lui demande : la difficulté ressentie dans la vie réelle, adaptations comprises. Il mesure une fonction adaptée, pas une capacité. Un patient qui a trouvé une stratégie efficace peut coter bas tout en ayant perdu beaucoup — et le jour où la stratégie ne suffit plus, le score s'effondre d'un coup sans que rien n'ait changé dans l'articulation.

Ce que ça change pour lire les études. Regardez ce que le critère mesure vraiment : dans les sources de cet article, les deux critères les plus certains sont un test chronométré (lever-marcher) et un score déclaré (qualité de vie), tous deux relevés dans l'arthrose débutante. Ce ne sont pas deux versions de la même chose. Et la capacité de marche, elle, ne conclut pas — l'écart entre ce qu'on ressent et ce qu'on peut faire ne se comble pas tout seul.

Lundi : quand un item est coté facile, demandez comment. « Vous descendez comment, l'escalier ? » Trois secondes. Ce n'est pas un score de plus — c'est ce qui vous dit si le bon score est une bonne nouvelle.

Observation clinique, pas une mesure : nous n'avons trouvé, dans aucune source de ce dossier, de travail chiffrant l'écart entre fonction déclarée et capacité observée dans l'arthrose. La question mériterait d'être posée.

C'est l'une des rares questions de cette page à laquelle un essai répond directement, et la réponse est rassurante.

Cinquante-cinq patients de coxarthrose sévère, éligibles à une prothèse, ont suivi douze semaines de renforcement à charge croissante :

• semaines 1 et 2 — 12 répétitions maximum ;
• semaines 3 à 6 — 10 RM ;
• semaines 7 à 12 — 8 RM.

La charge monte, les répétitions baissent.

Et la douleur a baissé pendant que la charge montait. Avant la séance : 3,18 → 2,13 sur 10. Après la séance : 2,87 → 2,04. Elle est restée, tout du long, « dans les catégories sûre et acceptable ».

Le dispositif qui a permis ça n'est pas un protocole anti-inflammatoire : c'est une règle de régression, et elle est plus précise que celle qu'on cite d'habitude. Verbatim : « The following day after an exercise session, participants hip pain should subside to pain 'as usual' otherwise the training load was reduced in the following exercise session ».

Trois choses là-dedans qu'on oublie en citant « les trois zones » : le repère n'est pas zéro, c'est le niveau habituel du patient ; on juge le lendemain, pas pendant ; et on ne suspend rien, on baisse la charge à la séance suivante.

Un dernier résultat, et il demande de la prudence : dans ce même essai, l'assiduité n'a pas tranché. L'écart entre les patients très assidus et les autres va de −0,85 à 3,02 point : il reste compatible avec un vrai bénéfice de l'assiduité comme avec rien. Et ce n'était pas un tirage au sort — on ne décide pas d'être assidu au hasard, donc ce contraste ne dit pas ce que l'assiduité cause. Au genou, l'essai de dose n'a pas conclu sur son critère principal : rien n'y plaide pour six séances par semaine, et deux critères secondaires, donc exploratoires, y plaident pour deux — d'un exercice unique fait à domicile, pas de séances au cabinet.

Et la limite, elle est réelle : la recommandation française donne cinq critères pour arrêter — la poussée congestive — et aucun pour réduire. Entre la séance normale et la poussée, c'est la règle du lendemain qui tient lieu de garde-fou, et le reste est un jugement clinique.

Essai PROHIP, Osteoarthritis and Cartilage Open 2025;7(4):100690, texte intégral ouvert ; modèle de douleur d'après Thomeé 1997.